保險科技創新(21金融研究丨保險科技融合新征程: 構建互聯網+醫療+醫藥+保險四維生態閉環)

21世紀金融研究院研究員 陳植

隨著大數據、云計算、人工智能等科技與金融業態的融合日益緊密，金融科技正成為助推保險業高質量發展的新動能。

近年來，無論是保險公司，還是第三方保險科技平臺，都在不遺余力地推動保險+科技的融合發展，在投保端、理賠端、保險增值服務生態端構筑新的產品服務創新能力與業務競爭力。

而保險+科技的融合發展，正得到多重因素的支持。

在政策面，《中國銀保監會關于推動銀行業和保險業高質量發展的指導意見》、《關于推進財產保險業務線上化發展的指導意見》、《中國銀保監會辦公廳關于印發推動財產保險業高質量發展三平行方案》等多項政策的面世，鼓勵保險公司不斷提升數字化轉型、線上化服務、智能化運營的水準。

在市場端，隨著越來越多民眾習慣互聯網消費與移動支付，保險也需要與時俱進，一面全力拓展線上化營銷、理賠與增值服務，一面借助互聯網思維推動保險業態從“以產品為中心”向“以客戶為中心”的模式轉型，塑造更好的客戶服務體驗與業務競爭力。

就保險業自身發展而言，曾經高度依賴線下一對一展業模式，但目前已不再適合互聯網與數字化時代，保險公司需要廣泛應用大數據、云計算、人工智能、物聯網、區塊鏈等前沿科技，結合保險行業的多元化服務場景與最新的市場需求，加快產品創新與迭代升級步伐，更好地響應民眾與實體經濟風險保障需求。

保險與科技融合三大趨勢

可以預見的是，未來保險與科技的融合發展，將持續呈現三大發展趨勢：一是科技持續賦能保險業態新基建與保險生態的升級，比如越來越多保險公司正積極利用大數據、云計算、人工智能、區塊鏈等現代信息技術，匯集行業內外海量信息，相繼建成生產支撐類、業務登記類和主題應用類信息共享平臺，構建大數據集中管理、統一應用、深入挖掘、價值轉化等能力，為保險行業數字化轉型與精細化、智能化運營奠定扎實基礎。

二是保險產品服務將日益數字化和線上化。尤其是云計算、大數據、人工智能、區塊鏈、物聯網等技術的迭代升級，將助力保險機構在大數據風控、反欺詐、精準營銷和智能客服等方面構筑更強運營能力，實現從獲客、到售后服務的全流程線上化與卓越服務體驗。

三是科技賦能防范化解金融風險進一步提升。以往，無論是核保、還是理賠環節反欺詐風控，主要依賴風控人員的個人經驗與工作閱歷。但隨著大數據與人工智能技術的不斷升級，如今保險公司與第三方保險科技平臺開始借助對多維度大數據的深度挖掘，快速識別大量潛在業務風險，有效降低自身運營風險。以理賠反欺詐為例，越來越多保險公司與第三方保險科技平臺都在深入使用建模技術，將數據多層關聯，建立多元化的風險知識圖譜，精準預測識別行業中的各類欺詐行為。大數據智能化風控水平的不斷提升，最終為保險公司加厚運營安全墊，更快更高效地防范和化解金融風險。

與此同時，隨著保險+科技的日益融合，如何促進保險科技業態更規范良性地發展，也是一項新挑戰。尤其是新技術的應用，同樣存在著諸多業務合規與業務風險，若保險機構與監管部門未能及時洞察，有可能給保險業長期穩健發展帶來未知隱患。

多位業內人士指出，就宏觀層面而言，數字化技術和網絡化聯結可能會增加金融體系脆弱性，加劇金融風險的關聯和傳染，加劇金融體系的周期性，助長金融機構在經濟上行周期擴張和下行周期收縮的幅度，加劇金融市場參與者的行為趨同性，放大市場波動。因此，監管部門有必要及時了解保險科技是否會導致保險機構過度擴張與盲目展業，及時調節某些保險公司擴張步伐，避免保險業風險爆發與傳染。

就微觀層面而言，保險公司在引入科技賦能期間，存在技術路線戰略失誤、IT治理薄弱、網絡安全、過度依賴第三方機構等風險，可能危及金融機構自身安全穩健運行，相關部門也需及時糾正某些保險公司的錯誤技術發展路線，避免少數保險公司遭遇業務風險。

此外，如何厘清科技與保險業務的邊界，更好促進保險業務健康發展的同時完善保險風險防范體系，同樣是金融科技賦能保險業高質量發展的一大難點。這需要監管部門不斷強化金融科技監管建設，完善監管規則和機制，豐富監管方式和手段，確保金融科技安全穩健發展。

首先，完善基于規則的監管，堅持保險業務必須持牌經營的原則，針對新興保險科技活動及時制定出臺專門審慎監管規則。

其次，豐富金融科技監管工具，設立監管大數據平臺，加強保險市場數據的自動化集成和交叉驗證，加強穿透性風險監測與分析，及時洞察化解潛在的金融風險。

第三，持續加強消費者保護，要求保險公司嚴格落實個人信息保護與規范使用措施，避免個人數據濫用給消費者造成損失。

構筑互聯網+醫療+醫藥+保險生態閉環

中國保險科技融合的發展，與歐美國家存在著一個很大的差異，即越來越多的國內保險科技平臺正致力于借助科技賦能，構建互聯網+醫療+醫藥+保險的生態閉環。

這背后，顯示出中國與歐美國家在保險生態建設環境方面的大不同。

在歐美國家，醫療資源與保險支付之間已形成良好的生態閉環，很多患者的診療費用都由保險公司直接支付，且保險公司會推薦專業合理的診療方式，既讓患者獲得針對性的診療效果，又能降低過度醫療給保險公司帶來的賠付壓力。

但在中國，兩者仍存在較大的鴻溝，保險機構一方面無法打通診療支付鏈條，提前幫助用戶降低財務負擔；另一方面難以通過支付端的影響力，促進醫院提供更具針對性的診療方式。

針對這種情況，近年來保險機構致力于通過科技賦能，構建符合中國國情的互聯網+醫療+醫藥+保險生態閉環，促進保險+醫療生態協同發展。

但要構建好這個閉環，仍面臨較大挑戰。

概括而言，這是一個“雞生蛋，還是蛋生雞”的問題。對保險公司與醫藥公司而言，他們肯定希望互聯網+醫療+醫藥+保險生態的C端用戶規模越多越好，有助于降低精準獲客成本，并實現業務更快發展；但對C端用戶而言，他們則希望入駐這一閉環生態的保險公司與醫藥公司越多越好，既能找到自己投保的保險公司進行醫療賠付以減輕醫療開支壓力，也希望擁有更豐富的藥品“對癥下藥”。

因此，第三方保險科技平臺正嘗試從支付端入手，將醫藥公司、藥房、醫療機構、商業保險公司納入其中，借助保險賠付降低民眾醫療開支壓力，也將更多創新藥以更低價格、便捷方式觸達患者。

針對C端用戶，第三方保險科技平臺堅持免費提供大量診療、配藥購藥、保險理賠等服務，持續提升醫療服務體驗；面向B端的保險公司與醫藥公司，平臺一方面協助保險機構研發保險新產品并提供各類運營服務，另一方面幫助醫藥公司與患者建立深度鏈接，為各類創新藥實現更高的精準獲客與銷售轉化效率。

第三方保險科技平臺通過大數據分析與智能算盤，抓住了各個參與者的利益訴求，通過科技賦能構筑各方共贏的業務模式，比如醫藥公司存在著“以量補價”的需求，即愿意適度降低藥價以帶動銷量增長，為實現患者與醫藥公司的共贏創造較大的操作空間；保險公司則面臨較高的營銷渠道成本，若能通過第三方保險科技平臺精準服務降低他們的渠道成本，就能吸引保險公司在降本增效同時拿出更多保費用于醫療賠付，如此實現用戶與保險公司的共贏。

此外，不少患者的用藥依從性不高，經常存在用藥不規律、擅自停藥、用藥劑量不夠等問題，第三方保險科技平臺通過服務引導用戶養成堅持用藥治療慢性病的習慣，也能推動醫藥公司業務增長。

近年來，第三方保險科技平臺借助上述創新醫藥支付方案與大數據賦能，助力更多醫藥納入商業健康險理賠范疇，讓更多患者用得上、用得起創新藥的同時，既助力醫藥公司業績成長，也降低保險公司賠付壓力與C端用戶診療財務負擔。

值得注意的是，第三方保險科技平臺與保險公司通過科技賦能打通互聯網+醫療+醫藥+保險生態閉環的同時，也助力精準治療體系的構成。

一張保單的生命周期，實質上是一個被保險人的健康周期。最佳的保險服務，應該是投保時，幫被保險人識別健康風險；承保后，給投保人配備專業的健康管理服務，當他遭遇疾病風險時提供及時預警；在治療過程中，幫他審核治療方案，達到最佳治療效果；并讓他在康復后再度享有某些保險服務。

因此，保險機構都在致力于構建不同疾病的科學性標準化診療方案，持續融入互聯網+醫療+醫藥+保險生態閉環，推進民眾使用合理的費用獲得更高品質診療服務。

但是，人工智能算法與大數據技術的廣泛應用，未必能解決醫療資源的優化配置。究其原因，一是優秀醫療資源本身相當稀缺，很多人不知道這些優秀醫療資源在哪里，導致他們四處求醫問診，可能遭遇過度診療卻無法得到最佳診療方案；二是醫療的專業性、復雜性，使某些疾病的診療方式難以標準化，需要保險機構與醫療機構反復磋商并“一事一議”，在保險理賠費用框架內制定最優治療方案。

目前，保險機構的做法是，憑借自身資源能力先設定某些疾病的“標準化”診療方式與匯聚專業醫療資源，解決相關患者的精準診療需求。比如，他們一方面對接國內頂級醫療資源，方便被保險人在需要時及時接觸；另一方面嚴格遵循重大疾病治療過程的相應節點，對疾病開展全流程精細化管理，即在每個重要節點提示被保險人應該做什么、注意什么，向他們提供疾病科普、通過專家二診、多學科會診等方式，最大限度幫助患者獲取優化的治療方案。

數據發現，精細化管理與專業精準診療對提升患者治療效果有著很大的促進作用。比如歐美發達國家將白血病患兒的五年生存預期穩定在90%以上，但在中國，白血病患兒的五年生存預期約在75%，這個差距主要來自全流程精細化管理與專業精準診療。

在科技賦能的支持下，目前眾多保險公司與第三方保險科技平臺還在積極研發基于智能分組器的疾病風險評分、藥物動力學模型、微表情識別、姿態識別、質量調整壽命評估等，針對慢性疾病及風險因素開展連續監測、評估與綜合干預管理，從而加快疾病康復或降低疾病惡化（復發）的風險，不但讓健康可計算、生命質量可衡量，還令眾多有利于提高人們健康水平與生活質量的應用場景變得觸手可及，構筑更完善高效的互聯網+醫療+醫藥+保險生態。

（統籌：馬春園）

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